Болезнь после болезни: Постковидный синдром, как лечиться

Код здоровья 5 нояб. 2021 г.

Постковидный синдром – клиническое состояние, возникающее спустя несколько недель после эпизода острой инфекции COVID-19, закончившейся клиническим выздоровлением и характеризующееся неврологической отклонениями, кожными высыпаниями, иногда – психическими отклонениями и нарушениями функций отдельных органов.

Также известный как Long Covid — последствия коронавирусной инфекции (COVID-19), при которых, перенёсшие коронавирусную инфекцию, страдают от долгосрочных симптомов. Постковидный синдром внесён в Международный классификатор болезней (МКБ-10) в формулировке «Post COVID-19 condition».

Общее описание

Постковидное состояние проявляется стойкой утомляемостью и слабостью, болью в мышцах, тахикардией и аномальной терморегуляцией, кишечными расстройствами и кожными проявлениями.

По данным официального сайта Великобритании примерно 1,1 миллиона человек сообщили о симптомах, сохраняющиеся более 4 недель после первого эпизода с подозрением на инфекцию COVID-19, которые ничем другим не объясняются.
Симптомы постковида отрицательно сказывались на повседневной активности 674 000 человек, при этом 196 000 из этих людей сообщили, что их повседневная активность сильно ограничена. В этой группе 697 000 впервые заболели COVID-19 не менее чем за 12 недель до опроса, а 70 000 - минимум за год до этого.

Переболевшие – в том числе с легкими симптомами COVID-19 в остром периоде болезни - могут страдать от различных изнурительных симптомов в течение многих месяцев после первоначального заражения.
Почти у 70% через 3-6 месяцев после появления первых симптомов инфекции SARS-CoV-2 наблюдается поражение одного или нескольких органов.

Всем кто переболел коронавирусом положено бесплатное обследование:
С 1 июля 2021 по всей России началась углублённая диспансеризация переболевших коронавирусом

Постковидный синдром носит общий характер: симптомы, связанные с какой-либо системой органов, практически всегда сосуществуют с симптомами нарушения функции другой (а чаще – нескольких) органной системы (например, проблемы сердца и кишечные проблемы, нарушения зрения).

Симптомы

По данным российских врачей выявлены следующие симптомы постковида:

Слабость, невозможность выполнять обычную для себя физическую нагрузку
Периодическое повышение температуры тела, познабливания или ознобы, отмечаются ночные поты или потливость днем
Бессонница, сонливость, нарушение смены дня и ночи, появление необычных и ярких снов, признаки депрессии, головные боли
Чувство заложенности в груди и нехватка воздуха, боли в области сердца не стенокардитического характера, приступы тахикардии, повышение и понижение артериального давления
Жалобы на выпадение волос, наличие мурашек, жжение кожи, высыпания на коже, узлы на венах, болезненность вен
Нарушение зрения, нарушение слуха, нарушения походки, диарея

На сайте Национальной службы системы здравоохранения Великобритании (англ. The National Health Service, NHS) представлен следующий перечень симптомов болезни:

крайняя усталость (утомляемость)
сбивчивое дыхание
боль в груди или стеснение в груди
проблемы с памятью и концентрацией («мозговой туман»)
проблемы со сном (бессонница)
тахикардия
головокружение
ощущения покалывания в коже
боль в суставах
депрессия и тревога
шум в ушах, боли в ушах
плохое самочувствие, диарея, боли в животе, потеря аппетита
высокая температура, кашель, головные боли, боль в горле, изменение обоняния или вкуса
высыпания на коже

Ответы переболевших на сервисе MeDi

Case

По частоте симптомы располагались следующим образом:

Слабость утомляемость 84,5%
Боли в мышцах, костях и суставах 63,9%
Невозможность выполнения обычных нагрузок 60,3%
Бессоница, сонливость днем 77,3%

Из них:
· Плохо засыпает 71,3%
· Поверхностный сон 70%
· Часто просыпается 78%
· Имеется сонливость днем 72%
· Просыпается невыспавишийся, разбитым 80%

Заложенность в груди, проблемы с дыханием 36,6%
Познабливания 51,5%
Головные боли появились 43,8%

Из них:
· Постоянные 24,7%
· Приступообразные 71,8%

Нарушение регуляции АД 55,2%

Из них:
· Повышение АД 76,6%
· Понижение АД 37,4%

Нарушение зрения 40,7%

Из них:
· Нарушение фокусировки 84,8%
· Снижение остроты зрения 83,5%
· Мелькание перед глазами 44,3%

Жидкий стул 22,7%
Высыпания на коже 25,3%
Из них подобные высыпания бывали ранее у 28,6%
Стали сниться необычные яркие сны 37,6%
Узлы на венах, болезненность вен, изменный венозный рисунок 22,7%

Из них
· Венозная сеточка на ногах 75%
· Болезненность, жжение по ходу вен 50%
· Узлы или выбухания на венах (аневризмы) 50%

Нарушение походки 24,2%
Шум в ушах, нарушение слуха 40,7%
Боль в области сердца 43,3%

Из них
· Боль за грудиной в середине груди 69%
Из них
· Нестерпимая боль 10,3%
· Пронзает спереди назад 25,9%
· Сопровождается холодным потом, слабостью, перебоями, одышкой 62,1%
· Были подобные боли 29,3%
· Боли возникли ночью 19%
· Боль кратковременная, несколько минут 72,4%
· Боль слева от грудины 8,3%
Из них
· Боль усиливается при надавливании на болезненное место 14,3%
· Боли появляются при движении или поворотах 42,9%
· Боль разлитая 22,6%
Из них
· Боли постоянные -10,5%
· Сопровождается слабостью, перебоями, потливостью 21,1%
· Проходят после приема валидола, корвалола 15,8%

Болит кожа 22,4%
Потливость ночью или днем 46,9%
Выпадение волос 41,2%
Жжение, стягивание кожи 35,1%
Нарушение потенции, либидо 7,2%
Похудение 40,7%

Из них
· До 5 кг 58,2%
· 5-10 кг 34,2%
· Более, чем на 10 кг 7,6%

Головокружения 52,6%

Из них
· внезапное головокружение 67,6%
· появилась нарушения походки 58,8%

Нарушение аппетита 28,4%
Учащенное мочеиспускание 24,2%
Увеличение и болезненность лимфоузлов 18,6%

Из них
· Лимфоузлы в подчелюстной области на шее 77,8
· В подмышечной области 30,6%
· В паховой области 19,4%

Сердцебиния, нарушения ритма 63,4%

Из них
· Подрагивают руки 42,3%

Употребление большого количесвта кофе или чая 13%
Ощущение неровного ритма сердца 62,6%

Из них
· Прием мочегонных препаратов 7,3%
· Ставили диагноз заболевания щитовидной железы 23,6%
· Приступообразный характер 73,2%

Депрессия легкая 68,6%
Тревога 68,6%
Ощущение своей вины перед другими 50,5%
Размышление о прошлых ошибках 51,5%
Суицидальные мысли 35,5%
Мурашки на коже 37,1%
Нарушение регуляции температуры тела 47,9%

Из них
· повышение 55,9%
· понижение 47,3%

Нарушение менструального цикла 27,7% (от женщин)

Лечение или симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия разнообразна, однако имеются некоторые специфические подходы, обусловленные особенностями развития этой инфекции и поражением регуляторных систем. К таким специфическим проявления, терапия которых разработана, следует отнести (цитируется по изданию):

гипертермия
артериальная гипертония
пароксизмальная тахикардия
диарея
нарушения сна
психоэмоциональные нарушения
головокружения

Гипертермия до 38,5º С не требует медикаментозной коррекции. При плохой переносимости температуры свыше этого значения можно применять метамизол натрия (А). Известно, что парацетамол обычно не эффективен при лихорадке у больных с инфекцией COVID-19, а избыточные его дозы – гепатотоксичны (E). Вместе с тем, метамизол натрия (анальгин) – препарат с центральным антипиретическим эффектом (воздействует на установочную точку) и практически безопасен: частота гаптенового агранулоцитоза при его применении не выше, чем при применении других лекарственных средств (B) [116].

Артериальная гипертония бывает весьма выраженной, цифры АД достигают периодически 300/120 мм рт.ст. Это касается как острой фазы инфекции, так и постковидного синдрома. Одновременно наблюдается непостоянство цифр АД, нередко выскоие цифры перемежаются с низкими или нормальными. В связи с этим применение обычных схем терапии гипертонии представляется невозможным. В случае, если больной уже принимает какие-либо гипотензивные препараты следует оставить базовую терапию и добавить препараты короткого действия, например каптоприл по 1 таблетке 3-4 раза в сутки (А). Обычно удается контролировать давление такой схемой. В некоторых случаях, когда высокое АД сохраняется 2-3 дня следует добавлять торасемид по 5-20 мг под контролем диуреза и уровня АД.

Отмена антигипертензивной терапии способствует повышению риска смерти от COVID-19 инфекции в остром периоде в 2-4 раза [117]. Одним из самых часто-применяемых препаратов для лонготудинального лечения гипертензии явялется селективный β-блокатор бисопролол (конкор, https://www.vidal.ru/drugs/concor__411). Применение антагонистов кальциевых каналов, но не других антигипертензивных препаратов, на догоспитальном этапе у пациентов артериальной гипертензией ассоциировалось со значимым снижением летальности от COVID-19 (1.95% vs. 5.85%, risk ratio [RR]: 0.32, 95% confidence interval [CI]: 0.13–0.76, χ2 = 7.61, P = 0.0058) [118]. Применение комбинированного сочетания селективного β-блокатора (бисопролол) и дигидропиридинового блокатора кальциевых каналов (амлодипин) при артериальной гипертензии расширяет возможности терапии гипертонии в постковидном периоде. NICEрекомендует β- блокаторы при нескольких синдромах постковидного периода, включая стенокардию²⁹, нарушения сердечного ритма³⁰, и острый коронарный синдром³¹. Для усиления антигипертензивного и антиангинального эффекта рациональна комбинация бета-адреноблокаторов и дигидропиридиновых антагонистов кальциевых каналов, предпочтение следует отдавать фиксированным лекарственным формам.

Пароксизмальная тахикардия чаще встречается у больных с постковидном синдромом. Частота сердцебиения достигает 180 ударов в минуту. При этом тщательное обследование не выявляет у больных патологии миокарда. Нередко наблюдается постуральная тахикардия: появляется при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Оптимальным средством купирование тахикардии является назначение ивабрадина 5 мг (кораксан) (В) по 1 таблетке 2 раза в сутки³². Обсуждается использование селективных бета1-адреноблокаторов (бисопролол), учитывая его сопряженное действие на тахикардию, артериальную гипертонию и антиангинальный эффект³³.

Фибрилляции предсердий при COVID-19 проводится исходя из общих клинических рекомендаций [105]. Купирующая терапия пароксизмов аритмии осуществляется дифференцировано в зависимости от стабильности гемодинамических показателей и вида нарушений сердечного ритма. У больных со стабильной гемодинамикой для восстановления синусового ритма при пароксизме фибрилляции предсердий рекомендованы к использованию препараты IC и III класса [119,120,121]. Пациентам без признаков тяжелой органической патологии сердца и с сохраненной систолической функцией левого желудочка показано применение пропафенона – Пронанорм [122]. Фармакодинамика пропафенона³⁴ позволяет назначать препарат в таблетированной форме в виде нагрузочной дозы 450-600 мг и использовать его в амбулаторных условиях самостоятельно пациентом, что снижает необходимость в госпитализации больных с COVID-19. Высокая эффективность и безопасность пропафенона (Пропанорма) в купирующей терапии фибрилляции предсердий была продемонстрирована в многоцентровом клиническом исследовании “Прометей” [123].

Неотложная терапия при пароксизме фибрилляции пердсердий у пациентов с сердечной недостаточностью или низком артериальном давлении должна проводиться с назначением инфузии амиодарона, при нестабильной гемодинамике проводится электрическая кардиоверсия. Лечение желудочковой тахикардии включает внутривенное введение бета-блокаторов, амиодарона или проведение электроимпульсной терапии и сердечно-легочной реанимации.

Для удержания синусового ритма при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий у пациентов без грубой органической патологии сердца и больных с гипертонией рекомендованы антиаритмические препараты IС класса, в первую очередь пропафенон. При наличии грубой структурной патологии сердца рекомендованы препараты III класса, у пациентов сердечной недостаточностью препаратом выбора является амиодарон. Необходим обязательный мониторинг ЭКГ с возможной коррекцией дозы лекарственных препаратов. Прогноз пациентов зависит от вида нарушений сердечного ритма и тяжести течения COVID-19. У больных с острым COVID-19 легкой и средней степени тяжести прогноз благоприятный. У пациентов с тяжелым течением острогоCOVID-19 появление аритмий значительно ухудшает прогноз [124] .

Диарея встречается достаточно часто как при острой инфекции, так и при постковидном синдроме. Она, чаще всего, не связана с поражением кишечника и не обусловлена дисбактериозом (хотя такая ситуация возможна у больных, получавших антибиотики в острую фазу болезни). Для купирования диареи используется лоперамид (А) 2 мг³⁵. Препарат принимается в дозе 4 мг сразу после дефекации, далее – по 2 мг после каждой дефекации, максимальная суточная доза – 16 мг.

Нарушения сна довольно распространенная и мучительная жалоба у этой группы пациентов. Больным предлагается несколько подходов, включающих как медикаментозные, так и немедикаментозные технологии. Исключается прием чая за 5-6 часов до отхода ко сну (С). В случае, если больной просыпается ночью и не может уснуть (обычное время – около 4 часов ночи, что, видимо, соответствует каким-то биоритмам и требует отдельного изучения) предлагается встать, почитать книгу или поработать за компьютером минут 30-60, а затем лечь вновь и «доспать» остаток ночи (C). Для улучшения процесса засыпания рекомендуется мелатонин 3 мг³⁶ 1 раз/сут за 30-40 минут до сна (С).

Тразодон (Триттико)³⁷, широко используется при бессоннице из-за отсутствия ограничения допустимой продолжительности использования и отсутствия риска развития лекарственной зависимости [125] . Тразодон уменьшает время засыпания и количество ночных пробуждений, восстанавливая физиологическую архитектуру сна [126]. Для коррекции нарушений сна у больных с постковидным синдромом рекомендуется применять тразодон по 50 мг за 30–60 минут до сна. При необходимости доза может быть увеличена до 150 мг.

Депрессивные состояния, тревожность, нарушения настроения являются частыми признаками заболевания как в острую его фазу, так и постковидном синдроме. В случае бессонницы и наличия сопутствующей депрессивной симптоматики суточная доза Триттико может быть постепенно увеличена до 300 мг на ночь либо разделенных на 2 приема. При депрессии с тревогой или без нее рекомендуемым темпом титрования дозы тразодона является ее повышение на 50 мг/сут каждые 3–4 дня. Альтернативной схемой, при хорошей переносимости, является увеличение суточной дозы до 300 мг уже со второй недели лечения. В случае, если пациент хорошо переносит применение препарата в дневное время, суточная доза может быть распределена на несколько приемов. Седация, возникающая у некоторых пациентов в начале терапии тразодоном, обычно является транзиторной и чаще всего возникает после приема дневной дозы. В этом случае может быть рекомендовано назначение всей суточной дозы 300 мг в один прием на ночь. В связи с замедленным метаболизмом тразодона у пожилых пациентов суточная доза может быть снижена вдвое³⁸.

Для купирования проявлений тревоги, в том числе сопровождающихся вегетативными проявлениями, усталостью, апатией, рекомендовано использование дневного анксиолитика и вегетокорректора тофизопама (Грандаксин)³⁹ по 50-300 мг/сут, средняя терапевтическая доза – 150 мг/сут (В). При длительном применении тофизопам не вызывает развитие физической или психической зависимости. Тофизопам не обладает седативным, снотворным, миорелаксирующим и противосудорожным действием. Препарат не оказывает неблагоприятного действия на память, психомоторную и когнитивную функцию, но обладает умеренной стимулирующей активностью [127].

Головокружение – обычное проявление поражения головного мозга. Часто связано с вестибулярными нарушениями. Врачу часто трудно различить эти две формы головокружения. Для купирования головокружения рекомендуется применение бетагистина⁴⁰ в стуточной дозе 48 мг (В) [128].