Коронавирус в вопросах и ответах - Тесты на коронавирус

Код здоровья 22 мар. 2020 г.

Коронавирус в вопросах и ответах. Часть III. ТЕСТИРУЙТЕ, ТЕСТИРУЙТЕ

После того, как мы поговорили про маски (неожиданно для меня это оказалось многим интересно) и про корректность сравнивания различных стат. данных (в частности данных о смертности) есть смысл чуть-чуть остановиться на тестах.

Какие, зачем, когда, кому это надо, в чем сложности.

Предположу, что много разнородной информации звучит со всех сторон и это создаёт информационный шум.

Итак, анализы на коронавирус.

1) ПЦР.
На сегодня подтвержденным считается COVID-19, если он найден методом ПЦР (полимеразная цепная реакция) в мазке из глотки или из секрета нижних дыхательных путей (в амбулаторных условиях его еще пойди получи, этот секрет, поэтому для пациента не на ИВЛ речь идёт чаще о мазках). Мазки при этом тоже должны быть взяты правильно и качественно, упакованы в специальную пробирку и отправлены в специальную лабораторию (пока что у нас такая одна и она заявляла о способности обработать штук 60 (шестьдесят) анализов в день.

Что такое ПЦР? Это такой анализ, который определяет наличие ДНК или РНК вируса, причем выявляется даже ничтожно малое количество, и даже обломки возбудителя. (В этом есть некоторая сложность, потому что на этапе выздоровления может быть момент, когда не понятно живой вирус выявляет ПЦР или уже его дохлые остатки.)

Если тест ПЦР положительный — с очень большой вероятностью это инфицирование коронавирусом и дальше включается протокол наблюдения и лечения. Этот случай попадает в статистику как подтвержденный.

Бесплатная консультация по коронавирусу на горячей линии сервиса DocDoc

Если тест ПЦР отрицательный — а при этом есть подозрение на контакт — тогда или просто еще нет выделения вируса в ткани носоглотки (еще продолжается инкубационный период), или не правильно набран тест. И через время его берут еще раз.
(Зачем берут повторный при первом положительном — сложно сказать. Может, на чудо надеются, а может, что-то знают о качестве и специфичности таких тестов.)

Также двумя ПЦР (отрицательными) сейчас принято подтверждать выздоровление от коронавируса. (Там тоже есть сложности и нюансы типа повторного позитивного ПЦР через время после выписки, думаю, ответы на эти вопросы мы получим позднее.)

2) Быстрые тесты.
Они предназначены для скрининга, чтобы можно было быстро, в течение нескольких часов (а не суток-трое), а в идеале вообще в течение 10-15 минут получить результат и понимать, на каком мы свете и что делать дальше.
Выдохнуть и бежать домой на самоизоляцию, чтобы не подхватить вирус — если результат негативный.
Напротив, получить позитивный ответ — и тоже отправляться домой на самоизоляцию, если нет показаний к госпитализации. Он считается предположительно инфицированным.

При этом в идеале при позитивном результате должны быть выполнены еще следующие действия:
а) набран мазок для выполнения ПЦР;
б) собрана информация о контактных (для того чтобы их как минимум уведомить о необходимости карантина, а в идеале тоже сделать тесты и рекомендовать следить за своим состоянием, в идеале, опять же, при содействии врача в телефонном режиме);
в) домашний карантин предписан настоятельно с контролем за его соблюдением.

Если такой «позитивный» по быстрому тесту человек потом получает негативный результат теста ПЦР, то… для него мало что меняется: он все равно должен сидеть на самоизоляции (возможно, не настолько строгой), чтобы не заразиться, и все равно должен наблюдать за своим самочувствием, потому что никто ему не гарантировал, что он не заразится позже (или уже, пока делал тест).

Это все идеальная картина мира, а на самом деле есть сложности.

Почему существует пункт (а) — обязательная проверка методом ПЦР (на сегодня, об этом ниже)?
Потому что быстрые тесты ненадежны, они дают много ложно-положительных и ложно-отрицательных ответов. При этом они еще и разные, от разных производителей (а на таком ажиотажном спросе, конечно, всем хочется поскорее выставить на рынок хоть какой-то продукт, даже не идеальный и сделанный на коленке).
И спасибо, что есть для начала хотя бы такие, да, потому что, во-первых, хоть какая-то вероятность выявить часть инфицированных, во-вторых, то, что не идеально в первом приближении, теоретически может быть доведено до ума позднее.

Что означает много ложно-отрицательных и ложноположительных результатов быстрых тестов?
Это значит, что положительный ответ может потом быть не подтвержденным ПЦР (и диагноз снимается… если, конечно, клиники нет и ПЦР мы доверяем) — это неплохой вариант.
Хуже вариант, когда человек на самом деле болен и источник инфекции, и при этом получает негативный вариант и не попадает ни в карантин, ни в поле зрения врачей и статистики.

Это проблема быстрых тестов, все зависит от их чувствительности. Например, тесты на беременность врут редко, быстрые тесты на ВИЧ — нечасто, а тесты на грипп — уже в 40-50 % случаев (и поэтому ВОЗ, например, не рекомендует их делать и не считает критерием диагноза или его отсутствия). Беременность и ВИЧ при этом тоже ставятся только после получения подтверждения (осмотр, УЗИ, дополнительные более точные анализы) — так что, на самом деле, никакой зрады здесь нет, это нормальная ситуация в медицине.

Однако грипп, при всем своем коварстве, всё-таки не так страшен (хотя бы потому что есть прослойка хоть в какой-то степени имунных), а чувствительность тестов на коронавирус в 40-50 % вызывает вопросы. Что делать врачу, получившему отрицательный быстрый тест? Расслабляться? Точно нет — как и с гриппом — но как объяснить это пациенту, который видя отрицательный результат и слушать ничего не будет (особенно если чувствует себя хорошо)?

И уж тем более множество вопросов к чиновникам: какие именно тесты вы соизволили закупить? Какая у них чувствительность, то есть сколько процентов из них будут ложно… Кстати, ложно — какими? Это важно, очень, в какую сторону врут тесты (в + или в — ) и насколько.
Прошли ли эти тесты государственную сертификацию?.. Зачем? Нет, вовсе не для того чтобы удлинить время доступа к пользователю или собрать денег с поставщиков — сертификация должна дать ответы на вопросы выше.
Кстати, поставщик — один? Или тесты будут разные и, соответственно, врать будут по-разному?

Все это очень важные вопросы, еще раз.

Но самый важный из них — протокол, инструкция что предполагается делать с результатами быстрых тестов. Принимать во внимание и считать случай выявленным? Отправлять на повторное обследование уже с помощью ПЦР? Всех — или только симптомных? (Наши чиновники с такой помпой трубят о закупке миллионов тестов, совершенно не уточняя каких именно и с какими сертификатами качества, что есть сомнения, что они понимают что такое скрининговые быстрые тесты и какова потом должна быть цепочка действий.)

3) Анализы крови или тесты на выявление иммуноглобулинов — M, G, суммарных.
Пока что нет таких анализов, но над их созданием работают, поэтому есть надежда, что они появятся. И поэтому скажу об этом пару слов.
Это анализы крови чаще всего. И они обычно бывают довольно точными.

При этом есть временной лаг, когда они становятся показательными.

Иммуноглобулины М появляются первыми, как быстрый имунный ответ — и говорят об остром, недавнем заражении. При этом и они не вырабатываются немедленно и требуется изучение каковы эти сроки для коронавируса. По некоторым предварительным данным, это может быть 3-5 дней (от начала заболевания, в инкубационном периоде никаких значимых количеств иммуноглобулинов М еще может не быть).
Кстати, если быстрые тесты делаются на основе выявления иммуноглобулинов, тогда понятно почему они могут быть отрицательными или сначала отрицательными, а потом положительными.

Анализы нужно набирать в определенный период, просто так «а я хочу сейчас, на всякий случай, чтобы успокоиться» — может быть ни о чем.

Иммуноглобулины G появляются позднее и говорят о том, что заболевание было довольно давно (обычно больше 2 недель) или что сформировался постинфекционный (постпрививочный иммунитет).

—————-

Будут ли у нас надежные тесты и тем более способы определения наличия разных иммуноглобулинов — посмотрим. Пока есть то, что есть.

И пока (раз нет надежных анализов крови) все упирается даже не в доступность быстрых тестов, а в возможность их верификации с помощью ПЦР. Сколько мазков мы можем проверить и как быстро? 60 за сутки? При ежедневном приросте подозрительных случаев в сотни и в тысячи?

Так как тестов ПЦР изначально было мало, плюс они дорогие, плюс их выполнение — это далеко не минуты (часы, дни), то изначально многие страны пошли по пути тестирования только тех, кто прибыл из очага, или имел контакт с подтвержденным случаем COVID-19, или имеет симптомы тяжелого поражения легких.

И оно вроде бы логично и не противоречит интересам пациентов.
Зачем тратить деньги на тесты, если их не хватает на респираторы персоналу и аппаратуру для реанимаций?
Зачем тесты всем подозрительным и контактным — если лекарства до сих пор нет?

Почему же тогда ВОЗ (которую я не так чтобы очень люблю, как и многие) критикует такой подход и призывает: «Тестируйте, тестируйте, тестируйте»?

Для этого есть не столько медицинские (клиницистские), сколько эпидемиологичемкие и социальные пояснения:

1. Невозможно получить точную статистику (заболеваемости, летальности, скорости распространения) инфекции без понимания сколько _на самом деле_ зараженных. Не тяжелых случаев, а всех.

2. Нет статистики — нет точных математических моделей чего ждать, нет точных доказательных рекомендаций когда вводить жесткие меры (здесь проще — чем раньше тем лучше) и тем более когда их заканчивать (нас же всех интересует когда можно будет выбраться, не так ли?).

3. Сложно понять динамику эпид. процесса — вирус становится более или менее вирулентным и смертоносным?

4. Без выявления всех зараженных сложнее организовать эпид. расследования и таргетировать группы, подлежащие изоляции. Именно поэтому сейчас вводятся жесткие меры для всех подряд, ковровые, по максимуму. Но возможно через время переболевшим можно будет выйти и начать работать? А как узнать кому выйти, а кому еще нет?

5. Приверженность населения и информирование его о настоящем масштабе эпидемии. Как население поверит в необходимость жёстких мер и даже ограничения свобод, если тестируются единицы и настоящего положения дел никто не видит? Очень актуально для Украины, где даже статистика количества вирусных пневмоний не обнародована.

6. Есть данные, что один из хороших и доступных способов лечения — переливание плазмы крови переболевших. Где возьмем переболевших, если мы их даже не выявили?

Пожалуй, даже этого достаточно. Обратите внимание, для ответа на многие вопросы выше достаточно даже неточных, зато быстрых тестов.
А если еще и не будет скрываться коэффициент погрешности — вообще хорошо.

При этом в тестировании заинтересовано общество в целом, а не каждый конкретный человек. Поэтому: вам предлагают сделать тест — отлично, делайте. Нужно ли активно гоняться за возможностью протестироваться, штурмовать ради этого больницы и лаборатории? Пока нет лечения — не нужно.

«ТЕСТИРУЙТЕ, ТЕСТИРУЙТЕ, ТЕСТИРУЙТЕ!»
Только делайте это так, чтобы понимать — что за результат вы получили и что с ним теперь делать.